Traitement de la PR par méthotrexate : recommandations de l’Initiative (3 E) canadienne

L’Initiative 3 E (Evidence, Expertise, Echange) est une initiative internationale qui, en 2009, a conduit à la publication de 10 recommandations concernant le méthotrexate dans la PR (Visser K, Ann Rheum Dis 2009;68:1086-1093).

En complément de ces dix recommandations, le groupe canadien y a ajouté 5 questions conduisant ainsi à 5 recommandations supplémentaires. La revue de la littérature a été conduite alors jusqu’en septembre 2007; 93 références ont été retenues à partir de 9 603 citations.

Recommandation 1 :
« La plupart des drogues incluant les AINS peuvent être utilisées avec sécurité en association au méthotrexate dans le traitement des affections rhumatismales (Grade C). 
L’association trimethoprime – sulfamethoxazole devrait être évitée chez les patients traités par méthotrexate (Grade C) ».
Les auteurs signalent que les études n’ont pas montré effectivement de modification significative du profil pharmacocinétique du méthotrexate en cas de co-prescription avec divers AINS. Le risque notamment hématologique sous Bactrim® repose sur des cas cliniques et une étude cas-témoins rétrospectives. Pour les autres traitements, les auteurs concluent sur l’absence d’évidence suffisante.

Recommandation 2 : Facteurs prédictifs de réponse
« Dans l’établissement de la stratégie thérapeutique pour un patient traité par méthotrexate, il faudrait prendre en considération les facteurs de mauvais pronostic tels que le sexe féminin et le niveau d’activité de la maladie (Grade B) ».
Cette recommandation repose notamment sur 2 méta-analyses, 4 essais contrôlés et 3 études de cohorte. L’interaction potentielle avec le tabac n’est pas mentionnée.

Recommandation 3 : Conduite à tenir en cas d’effets indésirables
« Pour réduire les effets indésirables gastro-intestinaux mineurs du méthotrexate, une possibilité pourrait être de passer de la voie orale à la voie parentérale (sous-cutanée ou intramusculaires (Grade D).

Une autre stratégie susceptible de réduire la survenue d’effets indésirables peu sévères pourrait être de répartir la dose du méthotrexate (Grade D) ».
Les auteurs signalent que cette 3ème recommandation ne repose pas sur un niveau de preuve suffisant mais sur l’extrapolation d’études notamment avec le MTX par voie intramusculaire.

Recommandation 4 : Paramètres utilisés pour évaluer la réponse clinique sous MTX
« Recourir à des critères de mesures validés pour obtenir l’objectif d’un faible niveau d’activité ou la rémission (Grade A).
La réalisation de scores articulaires devrait faire partie des éléments d’évaluation d’activité de la PR (Grade B).
A côté des scores articulaires, d’autres paramètres d’évaluation d’activité de la maladie devraient être inclus notamment l’évaluation globale et la recherche d’un syndrome inflammatoire (Grade B) ».

Recommandation 5 : Préférence du patient
« Les patients doivent faire l’objet d’une éducation concernant leur maladie et les options thérapeutiques et s’impliquer activement dans les processus de décision (Grade D) ».
Cette dernière recommandation repose totalement sur l’opinion des experts. Ces derniers insistant sur l’importance du consentement du patient et d’une décision partagée.

Katchamart W et coll. J Rheumatol 2010;37:1422-30